Pre-hospital anaesthesia handbook

1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1.1 Pre-Hospital Anesthesia (PHA) . . . . . . . . . . . 1 1.2 Rapid Sequence Intubation . . . . . . . . . . . . . . . 2 1.2.1 Who Should Perform RSI? . . . . . . . . . 3 1.3 Pre-Hospital Rapid Sequence Intubation (PRSI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1.3.1 The Pre-Hospital Environment . . . . . 5 1.3.2 The Evidence for PRSI . . . . . . . . . . . . 5 1.3.3 Who Should Perform PRSI? . . . . . . . 7 1.4 Confidential Enquiry into Peri-Operative Deaths (NCEPOD): Trauma – Who Cares? . . 9 References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 2 Indications and Decision Making . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 2.1 Significance of Aspiration . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 2.1.1 Incidence, Morbidity and Mortality of Aspiration . . . . . . . . . . . . 15 2.2 LMA vs. Endotracheal Tube . . . . . . . . . . . . . . . 16 2.3 Summary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 2.4 Assessment of Need: Risk vs. Benefit . . . . . . . 17 2.4.1 Factors to Consider (The A B C D Approach) . . . . . . . . . . 18 References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 3 Pre-Hospital Rapid Sequence Intubation . . . . . . . . . 23 3.1 The Six P’s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 3.2 Preoxygenation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 x Contents 3.3 Preparation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 3.3.1 Preassessment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 3.3.2 Prepare Equipment and Drugs . . . . . 36 3.3.3 Positioning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 3.3.4 Protection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 3.4 Premedication . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 3.5 Paralyze and Sedate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 3.6 Passage of Tube . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 3.6.1 Laryngoscope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 3.6.2 Bougie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 3.6.3 Plan A and Plan B . . . . . . . . . . . . . . . . 54 3.6.4 Failed Intubation Drill (Appendix “Failed Intubation Protocol”) . . . . . . 55 3.7 Post Intubation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 3.7.1 Confirmation of Placement . . . . . . . . . 55 3.7.2 Capnography . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 3.7.3 Colorimetric Capnometer . . . . . . . . . . 56 References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 4 Post-intubation Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 4.1 A (and c-Spine) BCDE Approach . . . . . . . . . . 62 4.1.1 Airway . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 4.1.2 Cervical Spine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 4.1.3 Breathing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 4.1.4 Over Ventilation or Fall in Cardiac Output . . . . . . . . . . . . . 66 4.1.5 Circulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 4.1.6 Disability . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 4.1.7 Exposure and Packaging . . . . . . . . . . . 71 4.1.8 Handover and Documentation . . . . . 72 References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 5 Equipment and Minimum Monitoring Standards . . 75 5.1 Monitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 5.2 Equipment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 5.3 Ventilators . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 5.3.1 How to set a ventilator . . . . . . . . . . . . 79 References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Contents xi 6 Drugs and Sedation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 6.1 Pre-Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 6.1.1 Fentanyl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 6.1.2 Alfentanil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 6.1.3 Atropine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 6.2 Induction Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 6.2.1 Etomidate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 6.2.2 Ketamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 6.3 Muscle Relaxants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 6.3.1 Suxamethonium . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 6.3.2 Pancuronium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 6.3.3 Atracurium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 6.3.4 Vecuronium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 6.3.5 Rocuronium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 6.4 Sedation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 6.4.1 Midazolam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 6.4.2 Morphine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 6.4.3 Propofol (2,6-Diisopropylphenol) . . . 95 6.5 Analgesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 6.5.1 Morphine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 6.5.2 Fentanyl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 6.5.3 Entonox . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 6.5.4 Ketamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 6.5.5 Local Anesthesia (Appendix “Local Anesthetic Blocks”) . . . . . . . . 97 6.6 Cardiovascular Support . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 6.6.1 Adrenaline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 6.6.2 Ephedrine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Further Reading . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 7 Special Circumstances . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 7.1 Hypothermia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 7.2 Pediatrics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 7.3 Obstetrics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 7.3.1 Airway . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 7.3.2 Breathing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 7.3.3 Circulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 xii Contents 7.3.4 Disability . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 7.3.5 Obstetric Referral . . . . . . . . . . . . . . . . 107 7.4 Head Injury . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 7.5 Transferring Ventilated Patients by Air . . . . . . 109 7.5.1 Altitude . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 7.5.2 Temperature . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 7.5.3 Acceleration/Deceleration . . . . . . . . . 109 7.5.4 Vibration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 7.5.5 Noise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 8 Complications and Adverse Events . . . . . . . . . . . . . . 113 8.1 Complications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 8.1.1 Immediate Complications . . . . . . . . . . 113 8.1.2 Early Complications . . . . . . . . . . . . . . 114 8.1.3 Late Complications . . . . . . . . . . . . . . . 115 8.2 Adverse Events . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 8.2.1 Hypoxia (Low SpO2) . . . . . . . . . . . . . . 116 8.2.2 Hypotension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Appendices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121